Dallo sviluppo e adozione degli stent a rilascio di farmaci (DES), numerosi studi hanno esplorato diverse strategie per la doppia terapia antipiastrinica (DAPT), in particolare durante il primo anno in seguito un intervento coronarico percutaneo (PCI).[1,2] Il mantenimento a lungo termine della terapia antipiastrinica dopo la fase iniziale della DAPT potrebbe essere fondamentale e cruciale per il management terapeutico dei pazienti sottoposti a PCI, al fine di ridurre eventuali sequele trombotiche relate allo stent.
La pratica standard è stata quella di raccomandare la monoterapia con aspirina a tempo indeterminato dopo la DAPT per la prevenzione di successivi eventi cardiovascolari nei pazienti sottoposti a PCI.[3]
Queste raccomandazioni si basavano in gran parte su una meta-analisi pubblicata nel 2009, in cui l’aspirina era associata a una riduzione del 12% degli eventi vascolari severi rispetto al controllo.[4]
I dati a supporto dell’uso dell’aspirina come singola terapia antipiastrinica dopo la DAPT nei pazienti sottoposti a PCI sono stati a lungo dibattuti, e il clopidogrel è stato proposto come un’alternativa potenzialmente superiore all’aspirina, come indicato nelle linee guida del 2024 della Società Europea di Cardiologia per la gestione delle sindromi coronariche croniche.[5-6] Tuttavia, soltanto uno studio, l’HOST-EXAM, ha fornito dati su un confronto diretto tra clopidogrel e aspirina dopo la DAPT nei pazienti sottoposti a PCI.[7] Sebbene lo studio HOST-EXAM abbia dimostrato la superiorità del clopidogrel in monoterapia rispetto all’aspirina nella prevenzione di eventi trombotici ed emorragici, si rendeva necessario uno studio con un campione di pazienti sufficientemente ampio che potesse confrontare clopidogrel con aspirina, concentrandosi esclusivamente su un endpoint rigoroso di eventi gravi. Inoltre, il targeting di pazienti con un profilo di rischio più elevato rispetto a quelli arruolati nello studio HOST-EXAM potrebbe fornire prove più solide della superiorità del clopidogrel rispetto all’aspirina e contribuire a identificare i pazienti che ne trarrebbero i maggiori benefici.
Lo studio SMART-CHOICE 3, pubblicato su The Lancet, è stato un ampio studio randomizzato, prospettico, e multicentrico, condotto in 26 centri in Corea del Sud, che ha confrontato la monoterapia con clopidogrel con la monoterapia con aspirina per la terapia di mantenimento a lungo termine in pazienti ad alto rischio ischemico (pregresso infarto miocardico, diabete in trattamento farmacologico o lesioni coronariche complesse) che hanno completato una DAPT di durata standard dopo PCI. [8]
Tra il 10 agosto 2020 e il 31 luglio 2023, 5506 pazienti sono stati randomizzati nei due gruppi di riferimento (2752 a monoterapia con clopidogrel e 2754 a monoterapia con aspirina). Durante un periodo di follow-up mediano di 2,3 anni, l’endpoint primario si è verificato in 92 pazienti nel gruppo clopidogrel e in 128 pazienti nel gruppo aspirina. La monoterapia con clopidogrel è stata associata a un rischio significativamente ridotto di eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori, in particolare infarto del miocardio, rispetto alla monoterapia con aspirina (Kaplan–Meier incidenza stimata in 3 anni 4,4% [95% CI 3,4–5,4] vs 6,6% [5,4–7,8]; hazard ratio 0,71 [95% CI 0,54–0,93]; p=0,013).
Non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra i due gruppi nel rischio di sanguinamento: eventi clinici a carico del tratto gastrointestinale superiore si sono verificati meno frequentemente nel gruppo in monoterapia con clopidogrel rispetto al gruppo in monoterapia con aspirina (3,0% [2,0–3,9] vs 3,0% [2,2–3,9] a tre anni; 0,97 [0,67–1,42]).
Sebbene con le sue limitazioni (e.g. pazienti esclusivamente di origine coreana), questo studio si aggiunge alle precedenti prove a sostegno della monoterapia con clopidogrel come alternativa all’aspirina per la prevenzione secondaria a lungo termine nei pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio di eventi ischemici, dimostrando che il clopidogrel offre una maggiore protezione contro gli eventi ischemici senza un apparente aumento del sanguinamento.
Bibliografia:
- GN Levine et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol (2016)
- BK Koo et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial,Lancet (2021)
- K Thygesen et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) J Am Coll Cardiol (2018)
- X Rossello et al. Survival analyses in cardiovascular research, part II: statistical methods in challenging situations, Rev Esp Cardiol (Engl Ed) (2022)
- M Cattaneo P2Y12 receptors: structure and function, J Thromb Haemost (2015)
- H Watanabe et al. Clopidogrel vs aspirin monotherapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention, J Am Coll Cardiol (2024)
- F Costa et al. Dual antiplatelet therapy duration after percutaneous coronary intervention in high bleeding risk: a meta-analysis of randomized trials, Eur Heart J (2023)
- Ki Hong Choi et al. Efficacy and safety of clopidogrel versus aspirin monotherapy in patients at high risk of subsequent cardiovascular event after percutaneous coronary intervention (SMART-CHOICE 3): a randomised, open-label, multicentre trial, The Lancet, Volume 405, Issue 10486, 2025, Pages 1252-1263.