La rivascolarizzazione miocardica percutanea dei pazienti sottoposti a pregresso intervento di bypass coronarico (CABG) rappresenta ancora oggi una delle questioni più controverse della cardiologia interventistica: meglio eseguire un’angioplastica (PCI) del graft venoso (SVG) o tentare la ricanalizzazione del vaso nativo bypassato? 1-2-3
Storicamente, le linee guida e la pratica clinica hanno favorito il trattamento del vaso nativo, sulla base di studi osservazionali e di documenti di consensus che associavano la PCI sui graft venosi a un aumento di complicanze periprocedurali, restenosi ed eventi avversi a lungo termine: mancando, però, evidenze basate su studi randomizzati, tali dati sono da considerarsi inclini a bias.4-5
Lo studio PROCTOR (Percutaneous Coronary Intervention of Native Coronary Artery versus Saphenous Vein Graft in Patients with Prior Coronary Artery Bypass Graft Surgery) è un’analisi multicentrica, randomizzata, open-label, che ha arruolato 220 pazienti con precedente CABG e stenosi significativa di SVG, nei quali entrambe le strategie erano giudicate tecnicamente fattibili, pubblicato nel Gennaio 2026 sul Journal of American College of Cardiology (JACC).6
I pazienti sono stati randomizzati 1:1 a PCI del vaso nativo (108 pazienti) oppure a PCI del bypass venoso (112 pazienti). L’endpoint primario era un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico non fatale e rivascolarizzazione target clinicamente guidata a 1 anno.
A un anno di follow-up, l’endpoint primario si è verificato nel 34,3% dei pazienti trattati con PCI del vaso nativo rispetto al 18,7% di quelli trattati con PCI del bypass venoso, con una riduzione significativa degli eventi nel gruppo SVG. La differenza era guidata principalmente da una maggiore incidenza di infarto miocardico e di rivascolarizzazione target nel gruppo del vaso nativo. In particolare, l’infarto miocardico non fatale si è verificato nel 22,6% dei pazienti del gruppo nativo contro l’11,7% del gruppo SVG, mentre la rivascolarizzazione target clinicamente guidata è risultata pari al 18,4% vs 9,1%, rispettivamente. La mortalità totale è risultata bassa e simile tra i gruppi (5,6% vs 3,6%), senza differenze statisticamente significative.
Un dato rilevante, che aiuta a interpretare questi risultati, è rappresentato dalla complessità anatomica delle lesioni nel gruppo del vaso nativo. Oltre l’80% dei pazienti randomizzati alla PCI nativa presentava occlusioni totali croniche (CTO), rendendo le procedure più lunghe e tecnicamente impegnative. Coerentemente, nel gruppo del vaso nativo si sono osservati tempi procedurali più lunghi, maggiore utilizzo di mezzo di contrasto e un numero superiore di stent impiantati. Questa maggiore complessità si è tradotta anche in un’incidenza significativamente più elevata di infarto miocardico periprocedurale, che ha contribuito in modo sostanziale al divario di MACE tra i due gruppi.
Gli autori sottolineano come lo studio dimostri che la scelta della strategia di rivascolarizzazione nei pazienti post-CABG non dovrebbe essere guidata da una gerarchia rigida e dall’expert opinion seguita finora (“vaso nativo sempre meglio”), ma da una valutazione integrata che includa anatomia, complessità tecnica, rischio procedurale e probabilità di successo duraturo. In questo senso, lo studio PROCTOR rafforza il concetto di decisione individualizzata e di ruolo centrale dell’Heart Team.
Naturalmente, lo studio presenta limiti importanti. Il disegno open-label può aver influenzato la decisione di ripetere la rivascolarizzazione. Il campione relativamente ridotto e il follow-up limitato a 12 mesi non consentono conclusioni definitive sugli esiti a lungo termine, soprattutto considerando la nota vulnerabilità dei graft venosi nel tempo. Inoltre, l’elevata prevalenza di CTO nel gruppo del vaso nativo potrebbe aver amplificato le differenze tra le due strategie, limitando la generalizzabilità dei risultati a popolazioni con lesioni native meno complesse.
In conclusione, lo studio PROCTOR rappresenta un punto di svolta concettuale: per la prima volta, un trial randomizzato dimostra che, in una popolazione selezionata di pazienti post-CABG, la PCI del bypass venoso può essere associata a migliori outcome clinici a breve termine rispetto alla PCI del vaso nativo, soprattutto quando quest’ultima è gravata da elevata complessità tecnica: la scelta del target di PCI deve dunque essere guidata dalla probabilità di ottenere una rivascolarizzazione efficace e sicura.
Bibliografia:
- Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S., et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e21-e129;
- Beerkens F.J., Küçük I.T., van Veelen A., et al. Native coronary artery or bypass graft percutaneous coronary intervention in patients after previous coronary artery bypass surgery: a large nationwide analysis from the Netherlands Heart Registration. Int J Cardiol. 2024;405:131974;
- Liu R., Liu H., Yuan D., et al. For patients with prior coronary artery bypass grafting and recurrent myocardial ischemia, percutaneous coronary intervention on bypass graft or native coronary artery? A 5-year follow-up cohort study. Clin Cardiol. 2023;46:680-688;
- Brilakis E.S., O’Donnell C.I., Penny W., et al. Percutaneous coronary intervention in native coronary arteries versus bypass grafts in patients with prior coronary artery bypass graft surgery: insights from the Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking Program. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:884-893;
- Vrints C., Andreotti F., Koskinas K.C., et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes: developed by the Task Force for the Management of Chronic Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45:3415-3537;
- de Winter, R, Hoek, R, Walsh, S. et al. PCI of Native Coronary Artery vs Saphenous Vein Graft After Prior Bypass Surgery: A Multicenter, Randomized Trial. JACC. 2026 Jan, 87 (3) 269–282.