Simone Budassi: In seguito alle critiche al concetto di ischemia si sono sviluppate sempre più metodiche, invasive e non invasive che valutassero dal punto di vista qualitativo l’aterosclerosi. In passato soprattutto con il calcium score. In cosa consisteva questa metodica?
Francesco Prati: La tecnica viene utilizzata per identificare e quantificare le calcificazioni coronariche mediante Agatson score, applicando il concetto che vede nelle calcificazioni un surrogato di aterosclerosi. Il calcio è infatti un elemento preponderante dell’aterosclerosi, pur essendo nel complesso una componente di stabilizzazione della placca.
Questa metodica risulta ancora attuale?
La metodica presenta molti limiti, poiché non studia né il lume coronarico né la componente lipidica dell’aterosclerosi, che peraltro identifica i soggetti a più alto rischio, le cosiddette placche vulnerabili. In passato si è rivelato un buono strumento prognostico soprattutto per escludere l’aterosclerosi, in quanto l’assenza di calcio identificava soggetti con un rischio bassissimo di eventi cardiovascolari. La diffusione negli ultimi anni di CT coronariche ad alta definizione e bassa emissione radiogena mettono in secondo piano il calcium score, preferendo ad esso la CT con contrasto in grado di studiare l’anatomia coronarica con grande accuratezza.
Esistono studi di prevenzione di eventi cardiovascolari avversi, fatti con CT scan?
Lo SCOT-HEART study è stato il primo grande studio randomizzato a promuovere l’impiego della CT coronarica nei pazienti con angina. Si trattava di uno studio in aperto, multicentrico, a gruppi paralleli, su pazienti con dolore toracico di tipo anginoso. I pazienti sono stati randomizzati (1:1) a ricevere la terapia medica ottimale più CT (nella maggior parte dei casi con row scanner a 320 detettori) oppure la semplice la terapia medica ottimale. Ad un FU di 5 anni l’end-point principale (morte per cardiopatia coronarica o l’infarto miocardico non fatale, valutati secondo il principio dell’intention-to-treat era significativamente ridotto nel gruppo con CT (2.3% vs. 3.9%, hazard ratio, 0.59; 95% CI 0.41 to 0.84; P = 0.004).
I risultato si sono mantenuti nel follow up successivo?
Anche ad un FU esteso a 10 anni, la morte per cardiopatia coronarica o l’infarto miocardico non fatale risultava meno frequente nel gruppo sottoposto a CT rispetto al gruppo trattato con la sola cura standard (6,6% 8,2%], HR 0,79, IC 95% 0,63–0,99, p=0,044)
Il riscontro di malattia coronarica veicolava la strategia terapeutica?
Il tasso di procedure di rivascolarizzazione era simile (15,2% vs 15,3%, HR 1,00 [0,86–1,17], p=0,99), mentre la prescrizione di terapie atte a stabilizzare l’aterosclerosi (farmaci ipolipemizzanti) o prevenirne le complicanze (anti-aggreganti) fosse più frequente nel gruppo con CT [55,9% vs 49,0%, OR 1,17, IC 95% 1,01–1,36, p=0,034). Si può pertanto affermare che dall’utilizzo della CT coronarica non scaturiva un atteggiamento interventistico più aggressivo, come attesta il numero confrontabile di procedure di angioplastica, ma un atteggiamento farmacologico più aggressivo sì e questo si traduceva in un miglioramento clinico. Nello Scot Heart al 5° anno di FU la terapia con ipolipemizzanti e/o antiaggreganti veniva impiegata nel 52% dei casi contro il 45% del gruppo controllo.
Tutti gli studi randomizzati che esploravano l’utilità clinica della CT coronarica hanno confermato la superiorità di un approccio basato sulla ricerca dell’aterosclerosi?
No. Lo studio PROMISE ha randomizzato 10.003 pazienti sintomatici all’impiego di CT coronarica vs test funzionali (elettrocardiogramma da sforzo, scintigrafia miocardica o ecocardiografia da stress). L’endpoint primario composito costituito da morte, infarto miocardico, ricovero per angina instabile o complicanze procedurali maggiori si è verificato ad un follow-up mediano di 25 mesi, nel 3,3 % dei casi nel gruppo con CT e nel 3,0% nel gruppo con test funzionali (hazard ratio aggiustato 1,04; IC 95% 0,83–1,29; P = 0,75).
Esistono differenze nel disegno dei due studi?
Certamente. Un primo aspetto da osservare è l’incidenza decisamente più bassa di angina tipica nello studio PROMISE rispetto allo Scot Heart (12% vs 35% rispettivamente). Un secondo aspetto risiede nel differente disegno dei due studi. Lo studio Scot Heart suggeriva, l’impiego di terapie di prevenzione (antiaggregante e/o ipolipemizzante) in presenza di malattia coronarica anche se non ostruttiva, mentre il PROMISE no. Nello studio Scot Heart si ricorreva infatti a tale terapia, a 5 anni, in una percentuale tutt’altro che trascurabile di pazienti (52% nel gruppo con CT vs 45% nel gruppo controllo).
Non tutte le placche sono uguali, esistono studi sulla valutazione qualitativa delle placche coronariche con la CT?
La CT si è dimostrata di grande utilità nell’identificare lesioni coronariche e nel quantificare i restringimenti. Un ulteriore passo in avanti che è lecito attendersi dalla metodica è rappresentato dalla caratterizzazione della placca aterosclerotica. Studi anatomopatologi e di imaging intracoronarico in-vivo hanno individuato quella caratteristiche della placca aterosclerotica associate a maggior rischio di infarto miocardico e morte improvvisa. L’impiego dell’imaging coronarico non-invasivo mediante CT è molto promettente per percorsi di prevenzione primaria, ha il vantaggio della assenza di invasività a scapito di una risoluzione, per il momento, non confrontabile con le tecniche di imaging intracoronarico.
Quali sono le caratteristiche di vulnerabilità individuabili con la CT coronarica?
La CT individua le seguenti caratteristiche di vulnerabilità: il rimodellamento vasale, la placca con low attenuation ad indicare una lesione con pool lipidico- necrotico e le puntiformi micro-calcificazioni intraplacca. In una sottoanalisi dello studio SCOT-HEART), la morte cardiaca e/o l’infarto non fatale erano tre volte più frequenti nei soggetti con markers morfologici di alto rischio (adverse plaque) ([4.1% vs. 1.4%; p < 0.001; HR 3.01; 95% CI: 1.61 – 5.63; p < 0.001). Inoltre i pazienti con stenosi significative and adverse plaque avevano il rischio più alto, con aumento dell’end point principale pari a 10 volte rispetto a coloro che presentavano arterie normali. (HR: 11.50; 95% CI: 3.39 to 39.04; p < 0.001). Anche il volume della placca, quindi una stima quantitativa è risultata associata al rischio di morte cardiaco e infarto miocardico.
Apparecchiature di ultima generazione come la CT photocounting saranno un game-changer nella stratificazione del rischio dei pazienti con aterosclerosi coronarica?
La CT tradizionale utilizza detettori in grado di trasformare i fotoni in energia luminosa. La CT photocounting non richiede invece i detettori; i fotoni interagiscono direttamente con un semiconduttore dove viene generata l’energia. In altre parole la CT photocounting migliora la qualità delle immagini richiedendo una dose radiogena più bassa. La CT photocounting migliora lo studio degli stent, del lume coronarico, delle calcificazioni coronariche, della placca non calcifica. Riduce inoltre in modo importante il blooming effect che ostacola lo studio del lume in presenza di calcificazioni.
Come si inserisce l’intelligenza artificiale in questo contesto?
L’impiego di algoritmi di intelligenza artificiale sembra migliorare la predizione delle placche ad alto rischio, quantificando l’entità della stenosi e chiarendone la morfologia.
Grazie per averci illustrato lo stato dell’arte di questa innovativa e affascinante metodica. La CT coronarica rappresenta sicuramente il presente ed il futuro della cardiologia. Le moderne apparecchiature coadiuvate dall’intelligenza artificiale ci permetteranno di fare diagnosi sempre più accurate ed individuare più precocemente l’aterosclerosi, quantificandola e qualificandola in termini di caratteristiche di vulnerabilità, permettendo di identificare pazienti a rischio di eventi cardiovascolari avversi e cambiando quindi il nostro approccio terapeutico.