L’isolamento delle vene polmonari è una strategia efficace per il trattamento della fibrillazione atriale parossistica ed è risultata essere superiore alla terapia farmacologica antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale. (1) L’ablazione termica attraverso la radiofrequenza o l’applicazione di basse temperature sino ad ora è stata il trattamento di scelta per ottenere tali risultati. (2) Tuttavia, le recidive aritmiche rimangono un problema non trascurabile a causa di una possibile riconnessione delle vene polmonari o a causa di circuiti esterni a tale regione anatomica. Inoltre l’ablazione termica manca di una specificità di tessuto che giustifica il verificarsi di complicanze quali la stenosi delle vene polmonari, la stimolazione del nervo frenico e la fistola atrio-esofagea. (3) L’ablazione a campo pulsato è una fonte di energia non termica con alta specificità per il tessuto miocardico che è stata sviluppata nel tentativo di superare i limiti delle fonti termiche e rendere la procedura ablativa più sicura e rapida. (4) Mancavano sino ad ora però dati sul monitoraggio a medio lungo temine del ritmo per la stima delle recidive.
A questo proposito il 31 marzo scorso, durante il congresso all’European Heart Rhythm Society a Vienna, sono stati presentati i risultati dello studio svizzero SINGLE SHOT CHAMPION che ha randomizzato 1:1 da settembre 2022 a novembre 2023 esattamente 210 pazienti con fibrillazione atriale parossistica (documentata con Holter o semplice ECG) a crioablazione (n=105) o ablazione a campo pulsato (n=105). (5) Criteri di esclusione sono stati una precedente ablazione, fibrillazione atriale per cause reversibili, insufficienza mitralica severa, una frazione di eiezione inferiore al 35% o la presenza di scompenso cardiaco in classe NYHA III o IV. Tutti i pazienti dopo la procedura ablativa sono stati sottoposti anche ad impianto di loop recorder per il monitoraggio accurato del ritmo. L’utilizzo di farmaci antiaritmici nei 3 mesi post ablazione è stato consentito ma non oltre tale periodo. Il follow-up è stato di 1 anno con visite a 3, 6 e 12 mesi. L’endpoint primario è stato la prima recidiva aritmica della durata di almeno 30 secondi dal giorno 91 al giorno 365 dopo ablazione. L’endpoint di sicurezza è stato un composito di tamponamento cardiaco che ha necessitato una pericardiocentesi, stimolazione persistente del frenico oltre le 24 ore, complicanze vascolari che hanno necessitato un intervento chirurgico, ictus o TIA, fistola atrioesofagea o morte a 30 giorni.
L’età media dei pazienti è stata di 64 anni ed il 28% era di sesso femminile. La durata della procedura ablativa è stata di 55 minuti con il campo pulsato e 73 minuti con crioablazione. L’endpoint primario si è verificato in 39 pazienti nel gruppo campo pulsato e in 53 pazienti nel gruppo crioablazione (p<0.001 per non inferiorità). L’endpoint composito di sicurezza a 30 giorni si è verificato in 1 paziente nella coorte campo pulsato e in 2 pazienti nella coorte crioablazione. Ricoveri o visite di pronto soccorso per recidive aritmiche si sono verificati in 2 pazienti nel braccio campo pulsato e in 8 pazienti nel braccio crioablazione. Ablazioni ripetute (sempre a distanza di 90 giorni dal primo intervento) si sono verificate in 16 pazienti nel gruppo campo pulsato e in 10 pazienti del gruppo crioablazione.
L’ablazione a campo pulsato si è dimostrata non inferiore alla crioablazione e associata ad un tasso di recidive aritmiche inferiore ad 1 anno in soggetti con fibrillazione atriale parossistica a partire già dal periodo 1-90 gg dall’intervento. L’endpoint si sicurezza è stato simile nei due gruppi nonostante le ripetizioni delle procedure ablative siano state numericamente maggiori nel gruppo campo pulsato. Sebbene il rilascio di energia più selettivo per il tessuto di conduzione della tecnica a campo pulsato con tempi di procedura più brevi offrano potenzialmente effetti benefici, non si sono osservate complicanze nello studio legate all’energia erogata nei due gruppi. La tecnica a campo pulsato sembrerebbe effettuare una ablazione più ampia dentro e intorno alle vene polmonari e creare delle ablazioni più durature determinando un tasso di riconnessioni delle vene polmonari più basso il che chiarisce le ridotte recidive precoci in questo gruppo. Al contrario, tali recidive nel gruppo crioablazione sono più comuni è probabilmente legate alla infiammazione indotta dalla procedura con energia termica.
Naturalmente lo studio non è stato progettato per dimostrare la superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra ma certamente ha dimostrato la non inferiorità della tecnica a campo pulsato. Saranno necessari studi più ampi per chiarire quale delle due tecniche sia preferibile e in quali soggetti.
Bibliografia:
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- Kuck K-H, Brugada J, Fürnkranz A, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235-45.
- Sørensen SK, Johannessen A, Worck R, Hansen ML, Hansen J. Radiofrequency versus cryoballoon catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: durability of pulmonary vein isolation and effect on atrial fibrillation burden: the RACE-AF randomized controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021;14(5):e009573.
- Maor E, Sugrue A, Witt C, et al. Pulsed electric fields for cardiac ablation and beyond: a state-of-the-art review. Heart Rhythm 2019;16:1112-20.
- Reichlin T, Kueffer T, Badertscher P et al. Pulsed field or cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2025 ahead of print.