La stenosi aortica rappresenta oggi la valvulopatia più frequente nei Paesi occidentali e il suo impatto clinico nel contesto dello scompenso cardiaco è oggetto di crescente attenzione. Negli ultimi anni diversi studi hanno suggerito che anche la stenosi aortica di grado moderato possa avere implicazioni prognostiche rilevanti, soprattutto nei pazienti con frazione di eiezione ridotta. In questa intervista il Dr. Alessandro Battagliese discute con la Prof.ssa Marianna Adamo i dati epidemiologici, fisiopatologici e clinici che stanno ridefinendo il ruolo della sostituzione valvolare precoce.
Alessandro Battagliese: Professoressa Adamo, partiamo dall’epidemiologia. Quanto è diffusa oggi la stenosi aortica nella popolazione?
Marianna Adamo: La stenosi aortica è la valvulopatia più comune nei Paesi occidentali e interessa circa il 5% della popolazione con età superiore ai 65 anni. Nella survey europea EURObservational Research Programme Valvular Heart Disease II la stenosi aortica rappresentava la patologia valvolare più frequente, con una prevalenza del 41,2% tra le valvulopatie native severe [1]. Nel contesto dello scompenso cardiaco la presenza di stenosi aortica moderata o severa è stata osservata in circa il 3% dei pazienti con HFrEF o HFmrEF e fino all’8% dei pazienti con HFpEF [2]. Nel registro ESC Heart Failure Long‑Term Registry la prevalenza complessiva è risultata pari al 4,3%, con valori simili nelle diverse categorie di frazione di eiezione [3].
Per molti anni la stenosi aortica moderata è stata considerata una fase relativamente stabile della malattia. È ancora corretto questo paradigma?
Tradizionalmente la letteratura scientifica si è concentrata quasi esclusivamente sulla stenosi aortica severa, poiché associata a una prognosi sfavorevole nel breve termine. Per questo motivo la stenosi moderata è stata a lungo interpretata come una condizione relativamente benigna, caratterizzata da progressione lenta e gestita con una strategia di sorveglianza clinica. Le linee guida europee raccomandano infatti la sostituzione valvolare nei pazienti con stenosi moderata solo quando vi sia una concomitante indicazione cardiochirurgica [4].
Tuttavia studi più recenti sembrano suggerire un impatto prognostico non trascurabile anche della stenosi moderata.
Esattamente. Negli ultimi anni numerosi studi hanno dimostrato che la stenosi aortica moderata non è necessariamente una condizione benigna. Una metanalisi su oltre 400.000 pazienti ha evidenziato una riduzione significativa della sopravvivenza nei soggetti con stenosi moderata: la sopravvivenza a 15 anni era del 23,3% rispetto al 58,9% nei pazienti senza stenosi o con stenosi lieve, con un hazard ratio di mortalità pari a 2,55 [5].
Questo effetto prognostico è ancora più evidente nei pazienti con scompenso cardiaco?
Sì. Nei pazienti con HFrEF la presenza di stenosi aortica moderata si associa a una riduzione significativa della sopravvivenza. In alcune analisi la sopravvivenza a 10 anni è risultata del 15,5% nei pazienti con stenosi moderata rispetto al 37,3% nei pazienti senza stenosi significativa [5]. Inoltre uno studio osservazionale ha mostrato che la mortalità a circa tre anni può essere simile tra stenosi moderata e stenosi severa, mentre è nettamente inferiore nei pazienti senza stenosi aortica [6]. Anche le ospedalizzazioni per scompenso risultano più frequenti nei pazienti con stenosi moderata.
Quali sono i meccanismi fisiopatologici che possono spiegare questo impatto prognostico?
Un primo elemento è rappresentato dalla progressione emodinamica della malattia. Studi longitudinali hanno dimostrato che la stenosi aortica moderata evolve nel tempo con un aumento medio della velocità di picco di circa 0,19 m/s per anno, un incremento del gradiente medio di circa 4 mmHg/anno e una riduzione dell’area valvolare compresa tra 0,05 e 0,08 cm²/anno [7]. In una quota significativa di pazienti la progressione può essere ancora più rapida.
Oltre alla progressione emodinamica, quale ruolo gioca il danno cardiaco associato?
La stenosi aortica comporta un sovraccarico pressorio cronico sul ventricolo sinistro che determina rimodellamento concentrico, ipertrofia e disfunzione diastolica. Studi ecocardiografici hanno dimostrato che nei pazienti con stenosi moderata solo una piccola quota non presenta segni di danno cardiaco extracardiaco. Molti pazienti mostrano coinvolgimento del ventricolo sinistro, dilatazione atriale sinistra, rigurgito mitralico o ipertensione polmonare [10]. L’estensione del danno cardiaco si associa a un aumento progressivo del rischio di mortalità [11].
Questo porta al razionale della sostituzione valvolare precoce. Qual è l’ipotesi alla base della strategia di early valve replacement?
L’idea è quella di intervenire prima che il danno cardiaco diventi irreversibile. Nel paziente con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica ventricolare sinistra, la sostituzione valvolare potrebbe ridurre il post‑carico e migliorare l’assetto emodinamico. In alcuni casi questo potrebbe consentire anche una migliore introduzione o titolazione della terapia farmacologica per lo scompenso cardiaco guidata dalle linee guida (GDMT) [2].
Quali evidenze cliniche supportano questa strategia?
La maggior parte dei dati disponibili deriva da studi osservazionali retrospettivi. Alcuni studi suggeriscono che la sostituzione valvolare aortica, chirurgica o transcatetere, possa associarsi a una riduzione della mortalità e delle ospedalizzazioni per scompenso nei pazienti con HFrEF e stenosi moderata rispetto alla sola terapia medica [13,14]. Tuttavia questi risultati devono essere interpretati con cautela a causa dei limiti metodologici degli studi.
Il trial TAVR UNLOAD rappresenta il primo studio randomizzato su questo tema. Quali sono stati i risultati principali?
Il trial TAVR UNLOAD ha confrontato una strategia di TAVI precoce associata a terapia medica ottimizzata con la sola terapia medica nei pazienti con stenosi aortica moderata e frazione di eiezione compresa tra il 20% e il 50%. Lo studio non ha dimostrato una riduzione significativa dell’endpoint composito di mortalità, stroke e ospedalizzazione per scompenso. Tuttavia nei pazienti trattati con TAVI è stato osservato un miglioramento della qualità di vita valutata mediante il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire [15].
Quali studi futuri potrebbero chiarire definitivamente questo tema?
Attualmente sono in corso diversi studi randomizzati, tra cui il trial PROGRESS e lo studio EXPAND II, che valuteranno l’efficacia della TAVI nei pazienti con stenosi aortica moderata. I risultati di questi studi saranno fondamentali per definire il ruolo del trattamento precoce.
In conclusione, quale messaggio pratico possiamo portare a casa?
La stenosi aortica moderata non deve più essere considerata una condizione clinicamente irrilevante, soprattutto nei pazienti con scompenso cardiaco. Tuttavia, in assenza di evidenze definitive, la strategia di intervento precoce non può ancora essere considerata standard di cura e richiede una valutazione individualizzata nell’ambito dell’Heart Team.
Bibliografia:
1. Iung B et al. Circulation. 2019.
2. Adamo M et al. Eur J Heart Fail. 2025.
3. Shahim B et al. Eur J Heart Fail. 2023.
4. Praz F et al. Eur Heart J. 2025.
5. Jacquemyn X et al. J Am Heart Assoc. 2024.
6. Khan KR et al. J Am Coll Cardiol. 2023.
7. Willner N et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2023.
10. Amanullah MR et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2021.
11. Harmon EK et al. JACC Adv. 2025.
13. Ludwig S et al. Circ Cardiovasc Interv. 2023.
14. Abdelfattah OM et al. JACC Adv. 2024.
15. Van Mieghem NM et al. J Am Coll Cardiol. 2025.